单位（子单位）工程名称

子分部工程

分项工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

施工执行标准名称及编号

分包单位

分包项目经理

检测项目及抽检数量

检测记录

备 注

检测意见：

监理工程师签字：                              检测机构负责人签字：

（建设单位项目专业技术负责人）

日期：                                        日期：